ACHTERGROND/AFWEGING: Voor adviezen m.b.t. eventuele faecestransplantatie en beleid rondom chirurgie zie SWAB richtlijn Acute diarree. 

Inmiddels adviseren de ESCMID en IDSA/SHEA fidaxomicine als eerste keus middel bij de behandeling van een eerste CDI, en beschouwen zij vancomycine als een geschikt alternatief.  Metronidazol wordt alleen als optie gezien als toegang tot de eerste keus middelen beperkt is. De richtlijn van de American College of Gastroenterology (ACG) spreekt geen voorkeur uit voor fidaxomicine of vancomycine, en laat daarbij ruimte voor metronidazol bij niet ernstige CDI in jongere poliklinische patiënten met minimale co-morbiditeit, vooral in situaties waarbij kosten een rol spelen. Hoewel de ESCMID geen economische afwegingen maakt, moet bij het samenstellen van een voorschrijfadvies in Nederland rekening worden gehouden met de hoge kosten van fidaxomicine en de zeer lage kosten van metronidazol. Om deze reden is deze lokale richtlijn anders dan de landelijke richtlijn.

DEFINITIES:Ernstige CDI: Leucocyten >15x10e9, of creatinine > 132 of >50% gestegen t.o.v. voor infectie, of koorts >38,5, of wandverdikking colon, of uitgezette darmen, of pericolonisch vet.Kritieke CDI: hypotensie, of shock, of Ileus, of toxisch megacolon, of verhoogd lactaat, of perforatie, of snelle klinische achteruitgang.

Stop zo mogelijk verantwoordelijk antibioticum, en isoleer patiënt.Bij ernstige of gecompliceerde CDI en/of Clostridium difficile "ribotype 027": vancomycine po 250-500 mg 4 dd 10 dagen.In geval van een kritische situatie waarin de orale toedieningsweg niet kan worden gebruikt wordt geadviseerd om metronidazol i.v. te geven (dosering van 3dd 500 mg), wel  samen met intraluminaal (via maag/duodenumsonde of clysma’s) toegediend vancomycine in een dosering van 4dd 500 mg. Bij 1e relapse/recidief: herhaal behandeling. 

Omdat er bij een 1e recidief een grotere kans bestaat op een volgend recidief dan bij een 1e episode, kan, laagdrempeliger dan bij een 1e episode, een behandeling met fidaxomicine worden overwogen. (Fidaxomicine 200 mg 2dd gedurende 10 dagen alleen verkrijgbaar na overleg met arts-microbioloog/infectioloog).

Multipele recidieven: afbouwschema vancomycine: therapie 250 mg 4 dd, afbouwen eerste week 250 mg 3 dd, tweede week 250 mg 2 dd, derde week 250 mg 1 dd, vervolgens nog 1-2 weken tweemaal per week vancomycine 250-500 mg po. Alternatieven zijn fidaxomicine (hoewel de werkzaamheid van dit middel voor dit specifieke klinische probleem niet is onderzocht), of transplantatie donorfaeces.