De voorkeur voor volwassen patiënten is toediening van vancomycine via continue infusie (uitgezonderd patiënten met hemodialyse en peritoneale dialyse). Intermitterende toediening wordt alleen ingezet indien continue infusie geen optie is.  

De effectiviteit van vancomycine is gerelateerd aan de ratio van de blootsteling (AUC) over de minimale inhibitoire concentratie (MIC) van het pathogeen: AUC0-24/MIC.

TDM is niet geïndiceerd bij de orale toediening van vancomycine. 

Referentiewaarden

Continue infusie: AUC0-24   400-600 mg·h/L. (17-25 mg/L)

Intermitterende infusie: AUC0-24  400-600 mg·h/L, wordt berekend middels Bayesiaanse benadering met behulp van vancomycinespiegel(s) door de apotheker. Indien spiegels afwijkend zijn: dosisaanpassing in overleg met apotheek.

Vancomycine continu bij volwassen, op de verpleegafdeling

NB voor IC-patienten zie ander schema en voor hematologische patiënten indien continue infusie gewenst is overleg met ziekenhuisapotheker

Start altijd met een oplaaddosering van 20 mg/kg vancomycine (ongeacht de nierfunctie) tot een maximum van 2000mg , inlooptijd conform Handboek Parenteralia.

Vervolg direct na oplaaddosering met onderhoudsdosering:

Klaring (ml/min)                                          Dosisadvies (max 5500mg/dag)

>80                                                                 35  mg/kg/ 24 uur

50-80                                                              30 mg/kg/ 24 uur 

30-50                                                              20 mg/kg/ 24 uur 

10-30                                                              15 mg/kg/ 24 uur 

<10                                                                 10 mg/kg/ 24 uur 

NB: patiënt met CVVH(D) wordt gezien als een klaring van circa 10-30 ml/min, bij deze populatie starten we met 15 mg/kg/24 uur.  

Eerste bloedspiegel afnemen 24 uur na start vancomycine en vervolgspiegels in overleg met de apotheek. 

Vancomycine continu bij volwassen, op de Intensive Care:

Oplaaddosering 20 mg/kg in 1,5 uur, maximaal 2000 mg.

Vervolgen met onderhoudsdosering:

Klaring (ml/min)                 Dosisadvies

>50                                      3000 mg/ 24 uur

30-50                                   2000 mg/ 24 uur

<30 of CVVH                       1000 mg/24 uur

Eerste bloedspiegel afnemen 24 uur na start vancomycine en vervolgspiegels in overleg met de apotheek.

Dosering bij intermitterend infuus indien continue infusie niet mogelijk is:

Start altijd met een oplaaddosering van 30 mg/kg maximaal 2000mg , inlooptijd conform Handboek Parenteralia.

Vervolg 8-12uur na oplaaddosering met onderhoudsdosering

Klaring (ml/min)                                          Dosisadvies (max 5500mg/dag)

>80                                                                 35 mg/kg/ 24 uur in 2-3 doses

50-80                                                              30 mg/kg/ 24 uur in 2-3 doses

30-50                                                              20 mg/kg/ 24 uur in 2-3 doses

10-30                                                              15 mg/kg/ 24 uur in 2-3 doses

<10                                                                 10 mg/kg/ 24 uur in 2-3 doses

Bloedspiegel:

bij klaring > 50 ml/min: neem een dalspiegel af voor de 4e gift 

bij klaring < 50 ml/min: neem een topspiegel af 2 uur na de oplaaddosis en een dalspiegel direct voor de 2e gift. Vanuit de apotheek volgt een advies over de dosering van de 3e gift en verder.

Nierfunctie-vervangende therapie

intermitterende hemodialyse:

- bij doseren NA de dialyse: oplaaddosis 20 mg/kg, max. 1500 mg, vervolgens na iedere dialyse dosering 7.5 mg/lich.gewicht, max. 750 mg, op geleide van de concentratie; deze dosering geldt voor het overbruggen van 2 dagen, als 3 dagen overbrugd moeten worden dan met 25% verhogen

- bij doseren TIJDENS de dialyse (= in het laatste half uur tot uur van de dialyse, afhankelijk van de hoogte van de dosering): oplaaddosis 20 mg/kg, max. 2000 mg, vervolgens na iedere dialyse dosering 10 mg/kg lich.gewicht, max. 1000 mg, op geleide van de concentratie; deze dosering geldt voor het overbruggen van 2 dagen, als 3 dagen overbrugd moeten worden dan met 25% verhogen

CAV / VVHD: oplaaddosis 20 mg/kg (max. 2000 mg), vervolgens 15 mg/kg lich.gewicht per dag, bij voorkeur als continue infusie; op geleide van de concentratie (1e meting tussen 6-12 uur en de 2e na 24 uur)

CAPD: geen invloed, 15 mg/kg i.v. elke 4-7 dagen; intraperitoneaal diverse schema’s bijv. 2 g ip 1x/5-7 dagen of 1 dd 50 mg via CAPD zak voorafgegaan door een oplaaddosis.