Therapie: Voriconazol (zie ook laatste opmerking)

dag 1: po/iv 6 mg/kg 2dd,

daarna iv 4 mg/kg 2dd,

gevolgd door po 200mg 2dd

Het is momenteel niet bewezen dat spiegelbepaling van voriconazol de outcome verbetert. Er is wel plaats voor het meten van een dalspiegel (op dag 3, 7 en 10 en 14 en daarna 1 tot 2 keer per week) bij:

1. Alle patiënten opgenomen op een IC.

2. Patiënten waar mogelijk geneesmiddeleninteracties spelen

3. Patiënten waar de absorptie van het oraal gegeven voriconazol onduidelijk is en intraveneuze toediening ongewenst is

4. Progressie van het klinisch beeld onder voriconazol therapie.

Streefwaarde tussen 1.5 en 3.5 (tot 5) mg/L. Aangezien de dosering van voriconazol op dag 2 en 8 van de therapie volgens bovenstaand schema standaard wordt verlaagd, wordt geadviseerd de dosisaanpassing op basis van de spiegel afgenomen op dag 3 alleen door te voeren bij een te lage spiegel of bij een te hoge spiegel in combinatie met duidelijke klinische aanwijzingen voor toxiciteit. Overleg hierover met de consulent infectieziekten.

Vanaf dag 10 van de behandeling met voriconazol kan bij een te hoge of te lage spiegel de dosering worden aangepast i.o.m. de dienstdiende apotheker en/of de consulent infectieziekten.

Bij voriconazol intolerantie (bv. hepatitis of ernstige visuele hallucinaties): Posaconazol 2 dd 400 mg bij vethoudende maaltijd. Indien dit niet mogelijk is 4 dd 200 mg maar dan bij voorkeur nog steeds na inname van voeding. Overleg met MMIZ over tijdelijk geven van combinatietherapie ivm traag bereiken van posaconazol steady state spiegels.

Salvage therapie bij progressie van probable of proven aspergillus infectie tijdens behandeling met voriconazol: Toevoegen van caspofungine aan behandeling met voriconazol. Caspofungine: 1 dd 70 mg iv op dag 1, daarna 1 dd 50 mg iv.

Bij possible aspergillose is de diagnose onzeker en bestaat de mogelijkheid dat het klinisch beeld door een andere schimmel wordt veroorzaakt. Bij progressie van possible aspergillose onder voriconazol is het daarom van belang om diagnostiek te herhalen (aspergillus antigeen op serum en/of BAL, schimmelkweek BAL, weefseldiagnostiek) en voriconazol te vervangen door een antifungaal middel met een breder spectrum (lipidenformulering amfotericine B 5mg per kg per dag).

Behandelingsduur is minstens 4 weken maar mede bepaald door herstel immuniteit. Zo wordt de behandeling bij patiënten die op korte termijn een allogene stamceltransplantatie zullen ondergaan verdergezet tot na deze transplantatie omdat het risico op recidief op dat moment erg hoog is.

Progressie tijdens behandeling is radiologisch pas te beoordelen na ≥7d therapie.

Voriconazol nuchter in nemen! Controleer leverenzymes. Cave interacties CYP450.

Tweede keuze Ambisome 3-5 mg/kg, alleen in overleg met arts-microbioloog

LET OP: Bij leveringsproblemen van voriconazol kan dit middel (als eerste keuze) vervangen worden door isavuconazol. Voor doseringen zie onder middelen, antifungaal. Indien voriconazol in combinatie gegeven wordt, steeds het andere antifungale middel behouden.